诉讼文书范本

当事人信息

原告(自然人)

姓名：张三(以下据实填写)

性别：男□女□

出生日期：    年      月     日 民族：

工作单位：             职务：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：     联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□   城镇农村的合作经济组织法 人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

委托诉讼代理人

有☑

姓名：

单位：               职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权□  特别授权□

无□

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话：

被告(保险公司或其他法人、非

法人组织)

名称：某保险公司(以下据实填写)

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务：         联系电话： 统一社会信用代码

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□

事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□基 层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：        年    月     日

民族：

工作单位：            职务：            联系电话

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地)

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：   职务：   联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□城镇农村的合作经济组织法人□基层群 众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年      月     日

民族：

工作单位：     职务：    联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.医疗费5万元(以下据实填

写 )

年  月  日至       年  月  日期间在    医院住院(门诊)治疗，累计

发生医疗费    元

医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有□  无□

3.营养费

营养费    元

病例资料：有□  无□

4.住院伙食补助费

住院伙食补助费 病例资料：有□

元

无□

5.误工费

年 月  日至   年 月  日误工费           元

6.交通费

交通费  元

交通费凭证：有□  无□

7.残疾赔偿金

残疾赔偿金   元

8.残疾辅助器具费

残疾辅助器具费   元

9.死亡赔偿金、丧葬费

死亡赔偿金  元，丧葬费    元

10.精神损害赔偿金

精神损害赔偿金  元

11.其他费用

主张            费用      元

事实和理由

1.交通事故发生情况

××年××月××日××时××分在××(事故发生地点),被告驾驶的车 牌号为××的车辆与原告(或驾驶车牌号为××车辆)发生交通事故，导致 原告受伤(或车辆、财物受损)

2.交通事故责任认定

本次事故经××警察大队出具××号道路交通事故认定书，认定在本次事故 中原告负××责任、被告负××责任

3.机动车投保情况

被告驾驶车牌号为××的车辆在被告××保险公司投保保险，其中，交强险   ××元，期限自××年××月××日起至××年××月××日止；第三者责 任险××元，期限自××年××月××日起至××年××月××日止。

4.其他情况及法律依据

原告经济损失如上，被告是否涉嫌刑事犯罪，是否被采取强制措施或羁押地

点，是否采取保全措施等。

5.证据清单(可另附页)