诉讼文书范本

当事人信息

原告(自然人)

姓名：

性别：男□女□    出生日期：      年 民族：

工作单位：

月    日

职务：

联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：     联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□   城镇农村的合作经济组织法 人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：              职务：               联系电话：

代理权限： 一般授权□特别授权□

无□

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话：

被告(保险公司或其他法人、非

法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务          联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□  城镇农村的合作经济组织法人□基

层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年    月     日

民族：

工作单位：           职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地);

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：      联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□城镇农村的合作经济组织法人□基层群 众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名

性别：男□女□

出生日期：     年     月     日

民族：

工作单位：    职务：      联系电话

住所地(户籍所在地)

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.医疗费

年  月日至     年 月  日期间在            医院住院(门诊)治疗，累计

发生医疗费   元

医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有□  无□

3.营养费

营养费    元

病例资料：有□  无□

4.住院伙食补助费

住院伙食补助费

病例资料：有□

元

无□

5.误工费

年 月  日至   年 月  日误工费    元

6.交通费

交通费  元

交通费凭证：有□  无□

7.残疾赔偿金

残疾赔偿金   元

8.残疾辅助器具费

残疾辅助器具费   元

9.死亡赔偿金、丧葬费

死亡赔偿金  元，丧葬费    元

10.精神损害赔偿金

精神损害赔偿金 元

11.其他费用

主张           费用

事实和理由

1.交通事故发生情况

2.交通事故责任认定

3.机动车投保情况

4.其他情况及法律依据

5.证据清单(可另附页)