响应最高法通知,服务人民群众
实例:
(银行信用卡纠纷)
说明: 为了方便您更好地参加诉讼,保护您的合法权利,请填写本表。 1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料,如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需,请务必如实填写。 3.本表所涉内容系针对一般银行信用卡纠纷案件,有些内容可能与您的案件无关,您认为与 案件无关的项目可以填“无”或不填;对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有重 要内容需要列明的,可以在本表尾部或者另附页填写。 ★特别提示★ 《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定:“民事诉讼应当遵循诚信原则。” 如果诉讼参加人违反上述规定,进行虚假诉讼、恶意诉讼,人民法院将视违法情形依法追究 责任。 | |
当事人信息 | |
原告 | 名称:XX银行股份有限公司信用卡中心 住所地(主要办事机构所在地):上海市浦东新区XX路XX号 注册地/登记地:上海市浦东新区XX路XX号 法定代表人/主要负责人:王XX 职务:总经理联系电话:XXXXXXXXXX 统一社会信用代码: 类型:有限责任公司□股份有限公司☑上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□ 基金会□社会服务机构□ 机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□ 合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有☑ (控股☑参股□)民营□ |
委托诉讼代理人 | 有☑ 姓名:唐XX 单位:上海XX律师事务所 职务:律师 联系电话:XXXXXXXXXX 代理权限: 一般授权☑特别授权□ 无□ |
送达地址(所填信息除书面特别 声明更改外,适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序) | 地址:上海市浦东新区XX路XX街道上海XX律师事务所 收件人:唐XX 联系电话:XXXXXXXXXX |
是否接受电子送达 | 是☑ 方式:短信139XXXXXX 微信139XXXXXX 传真XXXXXX 邮箱XXX@QQ.COM其他 否□ |
名称: 住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地: 法定代表人/主要负责人: 职务: 联系电话: |
被告(法人、非法人组织) | 统一社会信用代码: 类型:有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□ 机关法人□农村集体经济组织法人□城镇农村的合作经济组织法人□基层群 众性自治组织法人□ 个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□ |
被告(自然人) | 姓名:林XX 性别:男☑女□ 出生日期:19XX年XX月XX日 民族:X族 工作单位:XX公司 职务:职员 联系电话:XXXXXXXXXX 住所地(户籍所在地):河南省新密市 经常居住地:上海市浦东区XX巷XX弄XX号 |
第三人(法人、非法人组织) | 名称: 住所地(主要办事机构所在地): 注册地/登记地: 法定代表人/主要负责人: 职务: 联系电话: 统一社会信用代码 类型:有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□ 机关法人□农村集体经济组织法人□城镇农村的合作经济组织法人□基层群 众性自治组织法人□ 个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□ |
第三人(自然人) | 姓名: 性别:男□女□ 出生日期: 年 月 日 民族: 工作单位: 职务: 联系电话: 住所地(户籍所在地): 经常居住地: |
诉讼请求和依据 | |
1.透支本金 | 截至年2021年10月9日止,尚欠本金39958.51元; |
2.利息、罚息、复利、滞纳金、
违约金、手续费等 | 截至2021年10月9日止,欠利息、违约金、手续费等共计18168.14元;自 2021年10月10日之后的逾期利息计算至实际清偿之日止,计算方式: 透支款58126.65元×0.5‰×天数 明细:截至2021年10月9日止,被告林XX欠利息4440.19元、违约金11486.96 元、账单分期手续费2240.99元。 |
3.是否主张担保权利 | 是□ 否☑ |
4.是否主张实现债权的费用 | 是☑费用明细:律师费(以实际发生数额为准) 否□ |
6.其他请求 | |
7.标的总额 | 58126.65元 |
8.请求依据 | 合同约定:《XX银行信用卡领用协议》 法律规定:《中华人民共和国民法典》第六百七十四条、第六百七十五条、第 六百七十六条 |
约定管辖和诉讼保全 | |
1.有无仲裁、法院管辖约定 | 有☑合同条款及内容:如发生纠纷向人民法院起诉解决 无□ |
2.是否申请财产保全措施 | 已经诉前保全:是□ 保全法院: 保全时间: 否☑ 申请诉讼保全:是□ 否☑ |
事实和理由 | |
1.信用卡办理情况(信用卡卡 号、信用卡登记权利人、办卡时 间、办卡行等) | 20XX年XX月XX日,林XX携带身份证件来我行申领信用卡,并签署了《XX 银行信用卡领用协议》 |
2.信用卡合约的主要约定 | 透支金额:50000元 利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费等的计算标准:从交易记账日 起至还款记账日止计收透支利息,日利率为万分之五。 违约责任:按照当月最低还款额未还部分的5%计算。 解除条件: |
3.是否对被告就信用卡合约主 要条款进行提示注意、说明 | 是☑ 提示说明的具体方式以及时间地点:《XX银行信用卡领用协议》中 标红部分内容,并□头告知。 否□ |
4.被告已还款金额 | 0元 |
5.被告逾期未还款金额 | 逾期时间: 日 截至2021年10月9日,被告林XX欠付信用卡本金39958.51元、利息4440.19 元、罚息 元、复利 元、滞纳金 元、违约金11486.96元、手续费2240.99 元 |
6.是否向被告进行通知和催收 | 是☑ 具体情况:2021年7月8日通过我行客服电话95XXX与林XX在 我行预留手机号XXXXXXXX通话,告知其已逾期;2021年7月9日通过EMS 向林XX在我行预留地址邮寄催收函。 否□ |
7.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同 | 是□ 签订时间: 否☑ |
8.担保人、担保物 | 担保人: 担保物: |
9.是否最高额担保(抵押、质押) | 是□ 否☑ 担保债权的确定时间: 担保额度: |
10.是否办理抵押、质押登记 | 是□正式登记□ 预告登记□ 否☑ |
11.是否签订保证合同 | 是□ 签订时间: 保证人: 主要内容: 否☑ |
12.保证方式 | 一般保证□ 连带责任保证□ |
13.其他担保方式 | 是□ 形式:签订时间: 否☑ |
14.其他需要说明的内容(可另 附页) | |
15.证据清单(可另附页) |
后附证据清单 |
具状人(签字、盖章):
XX 银行股份有限公司信用卡中心王XX
xx年 xx 月 xx 日
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