当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：     联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□   城镇农村的合作经济组织法 人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

原告(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年    月       日         民族：

工作单位：            职务：          联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：               职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权□ 特别授权□

无□

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话

是否接受电子送达

是□ 方式：短信         微信      传真           邮箱        

其他

否□

被告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：          职务：        联系电话

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法 人□基层群众性自治组织法人□个人独资企业□合伙企业□

不具有法人资格的专业服务机构□

国有□ (控股□参股□)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年 工作单位：

月    日

职务：

民族：

联系电话

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：      职务：

统一社会信用代码

联系电话：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□城镇农村的合作经济组织法人□基 层群众性自治组织法人□个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的 专业服务机构□  国有□ (控股□参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男□女□

出生日期：     年     月    日               民族：

工作单位：    职务：    联系电话：

住所地(户籍所在地)

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.本金

截至   年  月   日止，尚欠本金          元(人民币，下同；如外币需

特别注明);

2.利息(复利、罚息

截至    年   月  日止，欠利息     元、复利   元、罚息(违约金)

元；    计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是□否□

3.是否要求提前还款或解除合同

是□  提前还款(加速到期)□/解除合同□

否□

5.是否主张实现债权的费用

是□ 明细：

否□

6.其他请求

7.标的总额

8.请求依据

合同约定：

法律规定

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  合同条款及内容：

无□

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ 否□

申请诉讼保全：是□ 否□

保全法院：

保全时间：

事实和理由

1.合同签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)

2.签订主体

贷款人

借款人：

3.借款金额

约定：

实际发放：

4.借款期限

是否到期：    是□否□

约定期限：      年  月  日起至     年    月   日止

5.借款利率

利率□  %/年(季/月)(合同条款：第  条) 逾期上浮□  %/年(合同条款：第  条)

复利□  (合同条款：第  条)

罚息(违约金)□  %/年(合同条款：第

条 )

6.借款发放时间

年   月    日，        元。

7.还款方式

等额本息□

等额本金□

8.还款情况

已还本金：      元

已还利息：     元，还息至   年  月   日

9.是否存在逾期还款

是□  逾期时间：     至今已逾期

否□

10.是否签订物的担保(抵押、质 押)合同

是□

否□

签订时间：

11.担保人、担保物

担保人：

担保物：

12.是否最高额担保(抵押、质押)

是□

否□

担保债权的确定时间：

担保额度：

13.是否办理抵押、质押登记

是□  正式登记□

预告登记□

否□

14.是否签订保证合同

是□  签订时间：     保证人：

主要内容：

否□

15.保证方式

一般保证   □

连带责任保证□

16.其他担保方式

是□

否□

形式：       签订时间：

17.其他需要说明的内容(可另附 页 )

18.证据清单(可另附页)